В ____________________________________ суд
                                  (наименование суда общей юрисдикции/
                                  Ф.И.О. мирового судьи судебного участка)
 
                                 Заявитель: _______________________________
                                 (Ф.И.О. или наименование,
                                                 процессуальный статус)
                                 адрес: __________________________________,
                                 телефон: ___________, факс: _____________,
                                 адрес электронной почты: _________________
                                 Заявление
                 о возврате излишне уплаченной (взысканной)
                        суммы государственной пошлины
 
    Заявителем в связи с __________________________________________________
                             (указать обстоятельства уплаты госпошлины)
уплачена государственная пошлина за _______________________________________
(указать действия, за которые уплачена
                                            (взыскана) госпошлина)
в    размере    ________    (_________)    рублей,    что    подтверждается
_______________________________________________.
(наименование и реквизиты платежного документа)
    Ввиду _________________________________________________________________
(указать основания для возврата госпошлины в соответствии
___________________________________________________________________________
        с п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации)
госпошлина  подлежит возврату заявителю полностью (или: частично) в размере
_____________ (___________________) рублей.
Согласно ст. 93 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основания и порядок возврата или зачета государственной пошлины устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 93 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, прошу:
- вынести определение о полном (или: частичном) возврате излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины за _________________________ в размере ____________ (_______________) рублей;
- выдать справку о возврате госпошлины для налогового органа;
- выдать оригиналы документов, подтверждающих уплату государственной пошлины.
 
Приложение:
1. Документы, подтверждающие полномочия представителя (если заявление подписывает представитель).
 
    "___"__________ _____ г.
 
    Заявитель (представитель)    __________________     ___________________
                                      (подпись)               (Ф.И.О.)
 
    "___"__________ _____ г.